Formulaire d'inscription : Transitions et Contrat de ville les 6 et 7 décembre

Nom *

Prénom *

Fonction *

Service

Organisme ou structure *

Adresse mail *

Adresse

Code postal

Commune *

votre contrat de ville *

Merci de préciser le contrat de ville de référence sur lequel vous intervenez (ex : Baie de Somme, MEL... ). En cas d'intervention à des échelles supra (département, région... merci de préciser le nom du territoire, ex. : Aisne, Hauts-de-France)

Je participerai le

mercredi 6 décembre de 9h à 17h

jeudi 7 décembre de 9h à 17h

Je déjeunerai avec le groupe le

mercredi 6 décembre midi

jeudi 7 décembre midi

J'aurai besoin d'une navette Gare de Lens - CERDD (Loos-en-Gohelle)

le mercredi 6 matin

le mercredi 6 soir

le jeudi 7 matin

le jeudi 7 soir

Autre... par exemple navette vers un hôtel le mercredi soir ou en horaires décalés

J'aurai besoin d'une navette Gare de Lens - CERDD (Loos-en-Gohelle) Autre... par exemple navette vers un hôtel le mercredi soir ou en horaires décalés